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もりクリニック

GUIDE発熱外来 問診票フォーム

発熱外来を受診される方は、下記「問診票フォーム」に必要事項を入力し、送信してください。

[患者様にお願い]
・必ずマスクを着用してご来院ください。
・クリニックに到着されましたら、車からお電話ください。
・ドライブスルー方式で車に乗ったまま検査をします。
・保険証は写真を撮らせていただきます。

    お客様情報

    お名前(必須)
    ふりがな(必須)
    ご住所(必須)
    生年月日(必須) 日生才)
    電話番号
    携帯番号(必須)
    車のナンバー

    症状について

    いつからですか?

    時頃から)

    どんな症状ですか?

    ℃)上記以外の症状

    水分・食事摂取

    来る前にお薬は使用しましたか

    (薬名

    家族内や職場での発熱・体調不良者

    いつから()誰()症状(

    管外への外出(1ヶ月以内 家族も含む)

    誰()場所(

    管外の方との接触(1ヶ月以内)

    その方の居住地(

    現在、治療中の病気について



    病院名(

    服用しているお薬

    薬品名(

    アレルギー

    薬()食品(

    妊娠

    ヶ月

    小学生以下の方

    体重kg
    熱性けいれん歴が
    シロップの処方を希望します

    その他

    備考欄

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    森クリニック

    INFORMATION診療時間のご案内

    診療時間
    9:00~13:00(12:30受付終了)
    15:00~18:30(18:00受付終了)

    ※新患の方は、受付終了 30 分前までにご来院ください
    ※混み合った場合には受付を早めに終了する場合がございます

    人工透析実施時間

    診療時間
    9:00~13:00(12:30受付終了)
    14:00~18:00(17:30受付終了)

    休診日火曜日・木曜日・土曜日・日曜日・祝祭日

    お問い合わせTEL : 01558-6-5811※予約は行っておりません、診察は受付順です

    問診票新患問診票(PDF)
    発熱外来用の問診票はこちら

    森クリニック外観

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    〒089-2104
    北海道広尾郡大樹町字大樹6番地22
    TEL:01558-6-5811

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